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PROGRAMA DE ACTIVIDADES FÍSICO-DEPORTIVAS PARA PERSONAS
CON ASMA.
Secretaría de Deporte y Recreación (Ministerio
de Desarrollo Social y Medio Ambiente) y FUNDALER (Fundación
para el Estudio del asma y otras Enfermedades Alérgicas)
El asma es una de las pocas enfermedades que a pesar de
los avances de la medicina moderna está aumentando
en cantidad de personas que la padecen y en peligrosidad,
fenómeno que se observa en la Argentina y todo el
mundo.
Se ha construído a su alrededor un mito de invalidéz,
también de angustia, ante la sola mención
de su nombre asociado con la posibilidad que la padezca
un hijo, un familiar o un amigo. Esto a llevado a un error
sumamente extendido: "el asmático no puede realizar
actividades físico-deportivas", por considerárselo
poco menos que un inválido. Por ello, la bibliografía
existente sobre asma y Deportes, si bien ha aumentado en
los últimos años, sigue siendo parcial y fraccionada.
Podemos decir que no hay hasta ahora un libro de texto sobre
el tema. De allí la importancia de llegar a los lectores
por medio de "Datasports", transmitiendo conceptos
sobre el asma y el deporte, y el manejo físico del
paciente con asma.
El tema adquiere real importancia, ya que hoy sabemos que
el asmático PUEDE y DEBE realizar actividades físico-deportivas,
incluso como parte de su tratamiento. Razón principal
por la cual el "Programa de Actividades Físico-Deportivas
para deportistas con asma" de la Secretaría
de Deportes y Recreación y FUNDALER, se realiza,
en el CENARD desde marzo de 1997. Teniendo como objetivo
hacer hincapié en las actividades físico-deportivas
como un complemento importante en la terapéutica
del paciente deportista con asma, busca que los médicos
motiven a sus pacientes y sobre todo a sus familiares, en
la realización de actividades físico-deportivas
adecuadas y adaptadas a su enfermedad, mejorando así
su calidad de vida. Otra de las metas de la actividad es
que en la Argentina y en el resto de Latinoamérica,
al igual de lo que sucede actualmente en muchos países
europeos y en Estados Unidos, los equipos olímpicos
estén integrados en un importante porcentaje por
atletas con asma.
Asma y actividad física
El asma es un proceso muy común pero bastante serio
que, si es bien controlado por un tratamiento apropiado,
no impide la realización de ejercicios.
Muchos atletas conocidos han manejado su asma de manera
tal que han podido competir exitosamente en sus deportes.
Broncoespasmo inducido por el ejercicio.
Definición
El concepto de "asma inducido por ejercicio" (AIE)
describe el aumento transitorio de la resistencia de las
vías aéreas que sigue a un ejercicio intenso
de 6 o más minutos de duración y que se observa
en el 70% al 90% de los sujetos con asma bronquial.
El AIE sé objetiviza entre los 3 y 15 minutos (promedio
10 minutos) después de un esfuerzo vigoroso, como
una reducción mayor del 10% del volumen espiratorio
forzado en un segundo (VEF 1) o del flujo espiratorio pico,
en relación a las cifras pre-ejercicio.
El AIE puede ser prevenido en mas del 90% de los que lo
padecen mediante el empleo de fármaco profilácticos
adecuados (aerosoles b simpático-miméticos
o cromoglicato disódico).
Datos históricos
La relación entre asma y ejercicio fue reconocida
desde la antigüedad. Areteo de Capadocia la menciona
en el siglo II a J.C. y recién en el siglo XVIII,
Floyer vuelve a ocuparse del tema. No fue hasta este siglo
en que Rackeman (1917), Herbst (1928) y Karltraider (1937)
hacen mención en este fenómeno, y solo después
de 1965 aparecen numerosos trabajos en diversas publicaciones
médicas analizando una vasta gama de aspectos: epidemiológicos,
fisiopatológicos, clínicos, terapéuticos,
etc.
Mecanismo
La secuencia es la siguiente:
1. El ejercicio vigoroso conduce a (2.
2. El aumento de la demanda del O2, lo que lleva a (3.
3. El aumento de la frecuencia respiratoria y finalmente
a (4).
4. El enfriamiento y sequedad de la vía aérea.
Entre 80 al 90% de los asmáticos
tienen AIE. También hay personas que no han tenido
síntomas asmáticos y sin embargo desarrollan
problemas respiratorios con el ejercicio vigoroso. Por ejemplo:
El 50% de los pacientes con rinitis alérgicas (polínica
o perenne) y casi el 10% de los atletas normales desarrollan
broncoespasmo inducido por el ejercicio. Estos individuos
tienen obviamente vías aéreas hiperreactivas,
por lo cual este síntoma podría considerarse
como el marcador de un asma latente o de una predisposición
asmática. Por estos motivos, algunos autores prefieren
emplear él termino de broncoespasmo inducido por
ejercicio, en lugar de asma inducido por ejercicio.
Los mecanismos involucrados en la aparición del BEIE
(broncoespasmo inducido por el ejercicio), han dado origen
a mucha controversia en los últimos años.
Sin embargo lo que resulta bastante seguro es que el enfriamiento
y la perdida de agua, a partir de la vía aérea,
sean las dos causales más importantes de este fenómeno.
Respirando aire tibio o caliente y humidificado, puede inhibirse
totalmente la aparición de BEIE.
Un ejemplo para ilustrar lo mencionado sería la práctica
de natación en piscinas climatizadas.
La secazón y el enfriamiento
de la vía aérea, son importantes estímulos
para la inducción de la liberación de sustancias,
denominadas mediadores químicos (histamina, leucotrienes,
etc.) capaces de provocar la contracción y el espasmo
de los músculos lisos bronquiales.
Hay un cierto grupo de niños que pueden presentar
síntomas menores o más sutiles, después
de correr, jugar al fútbol o al basquetbol.
Esos síntomas pueden ser:
Tos de discreta intensidad; dolor o congestión torácica;
respiración corta; cansancio fácil; sensación
de estar fuera de forma, fuera de estado o con malestar
y falta de energía; mareos.
El niño tiene dificultades para integrarse con sus
amigos en la práctica deportiva.
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Ejercicio:
1era.etapa: broncodilatación=
1 a 4 minutos.
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1.1):por estimulación beta2adrenérgica:
1.2]:por depresión vagal eferente.,
1.3):por bloqueo alfa adrenérgico.
2da.etapa: broncoconstricción=6
a 10 minutos.
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2.1):hiperosmolaridad.
2.2):estimulación mastocitaria.
2.3):liberación de mediadores químicos.
2.4):estimulación vagal.
2,5):contracción del músculo liso bronquial.
2.6]:hiperemia y edema de la mucosa y estimulación
vagal.
Duración:
La crisis de broncoespasmo por ejercicio suele durar habitualmente
de 10 a 30 minutos. Aunque en algunos casos puede prolongarse
una, dos, o más horas, suele observarse mas frecuentemente
en adultos que en niños.
Intensidad:
Esta puede variar desde:
A)crisis leve: discreta tos, algunas sibilancias diseminadas.
B)crisis moderada: tos intensa, sibilancias difusas generalizadas
Espiratorias e inspiratorias
C)crisis severa: disnea intensa, hiperinsuflación
torácica y sibilancias diseminadas, murmullo vesicular
y/o ruidos poco audibles.
Período refractario:
Después de una crisis de BEIE, la mayoría
de los pacientes suelen quedar refractarios a la inducción
de un nuevo episodio, durante un lapso que puede oscilar
de 4 a 6 horas promedio, pero que puede extenderse por un
período mayor (de hasta 12 horas).
Etapas del BEIE
1. Etapa precoz.
Comienza durante el ejercicio (durante los primeros 15 minutos)
pero frecuentemente después de que el ejercicio ha
terminado, entre seis y ocho minutos. Después del ejercicio
extenuante, tiene su pico a los 5 o 10 minutos de terminado,
y dura entre 30 y 60 minutos, resolviéndose habitualmente
en forma espontánea.
Durante los primeros minutos del ejercicio, se produce una
bronco-dilatación con aumento de los flujos y volúmenes
espiratorios. Este aumento se evalúa porcentualmente
en relación a los valores previos al ejercicio. El
grado de obstrucción aérea se mide espirométricamente
y se considera que hay BEIE si hay un descenso del 15% o mayor
en el VEF1 o PEF.
Si el descenso es mayor del 20% es leve, entre el 20 y el
40% es considerado moderado y mayor del 40% es severo.
La broncodilatación es tanto mayor cuanto más
intensa es la obstrucción previa al ejercicio. En los
asmas leves o en los sujetos normales, habitualmente no supera
valores de 5% por encima de las cifras basales.
Aumentos anormales (mayores de un 22%) pueden observarse en
fumadores, en asmáticos, en fibrosis quística,
en los sujetos con asma severo la broncodilatación
puede ser superior a un 20 %.
2. Etapa refractaria.
Después de la caída inicial del VEF1 por el
BEIE, hay un período de 30 a 90 minutos durante los
cuales no suele haber broncoespasmo en alrededor del 50% de
los individuos con esta afección. Algunos atletas con
BEIE pueden tomar ventaja de este período refractario
para competir, porque encuentran que si ellos corren una larga
distancia, aún después de haber tenido síntomas
durante el transcurso de esa carrera, pueden continuar su
actividad física sin tener obstrucción bronquial.
3. Etapa tardía.
Esta se presenta sólo en algunos casos y es un estadío
menos severo que la fase precoz. Los síntomas vuelven
a presentarse comenzando de 12 a 16 horas después del
ejercicio y ceden a las 24 horas.
Fisiopatología
El BEIE consiste en una obstrucción severa
de las vias aéreas, aguda, y acompañada de
un grado diverso de hiperinsuflación que aparece
durante o poco después de un ejercicio intenso. Tiene
una duración determinada y es completamente reversible.
Durante muchos años se pensó que la actividad
física era el estímulo específico para
esta respuesta pero desde 1975 pudieron esclarecerse varios
aspectos en relación a su etiopatogenia y a los factores
causales así como ciertos mecanismos involucrados
en su desencadenamiento.
Hasta hace pocos años los mecanismos
involucrados en el BEIE han sido poco comprendidos.
Entre los diversos factores que se creyó que causaban
o que contribuían a esta forma aguda de obstrucción
de las vías aéreas, puede citarse:
· Acumulación de
ácido láctico.
· Anormalidades en la utilización de los
ácidos grasos libres.
· Liberación de mediadores químicos.
· Acidosis metabólica.
· Una excesiva actividad alfa adrenérgica.
· La hipocapnea post-ejercicio.
· El exceso de actividad vagal eferente.
A partir de 1975 se fueron acumulando evidencias cada vez
mas consistentes, sobre la importancia de la perdida de
calor y/o humedad en la vía aérea.
Un grupo de investigadores comprobó que la inhalación
de aire caliente y húmedo podían prevenir
el BEIE. Este grupo (Mc Fadden y otros, en Boston) demostró
que había una relación dosis-respuesta predecible
entre el intercambio de calor respiratorio y la caída
del FEV, con la consiguiente obstrucción bronquial.
Factores causales
La aparición de una crisis de obstrucción
bronquial consecutiva a la actividad física resulta
de la sumatoria de una variada serie de factores de muy
diversa índole, que para su mejor comprensión
agruparemos en 4 ordenes, a saber:
· Factores predisponentes,
· Factores Concurrentes Exógenos
· Factores Coadyuvantes endógenos
· Factores Desencadenantes.
Factores predisponentes
a) Hiperreactividad bronquial
Existen numerosas evidencias experimentales y clínicas
de que el BEIE constituye una expresión conspicua
del estado de hiperreactividad bronquial (HBR). En efecto,
los tests de provocación por el ejercicio, resultarían
equivalentes a los inducidos por la nebulización
con histamina o metacolina.
De hecho, aunque las causas de ese estado de HRB son aún
imperfectamente conocidas, este parece estar notoriamente
asociado a una causalidad genéticamente determinada.
Diversos estudios efectuados en asmáticos, familiares
cercanos de asmáticos, atópicos -con y sin
asma-, revelan, en un porcentaje significativamente mas
elevado que el de la población general, la presencia
de diversos grados de bronco-obstrucción, inducidos
por una similar intensidad de ejercicios físicos
en pruebas de provocación.
No obstante, en otros casos, el factor genético no
resulta tan evidente apareciendo la HRB y el BEIE como una
condición adquirida y asociada a factores irritativos,
ocupacionales, infectivos, etc.
b) Alergia bronquial (atopía)
El termino atopía, es una expresión no demasiado
feliz ya que equivale a "sin ubicación",
siendo que se trata de una condición actualmente
bastante bien conocida y ubicada nosológicamente.
Expresa una condición genéticamente determinada,
y vinculada a la presencia en la circulación de elevados
títulos de inmunoglobulina e (IgE), total y específica,
en la mayoría de los casos. La IgE es portadora de
anticuerpos específicos para antígenos medioambientales
capaces de inducir hipersensibilidad inmediata [tipo I]:
acaros, polenes, hongos, alimentos, drogas, inhalantes,
etc.
Cerca del 80% de los asmáticos atópicos y
35% de atópicos no asmáticos presentan BEIE,
aunque de diversa intensidad en ambos grupos.
c) Infección respiratoria
La infección rino-sinuso-bronquial crónica
o recidivante y las bronquitis crónicas, pueden constituir
factores predisponentes.
Las modificaciones de la mucosa respiratoria que acompañan
a la infección crónica, constituyen, al igual
que la alergia localizada en las vías respiratorias,
factores que predisponen a la provocación de asma
por el esfuerzo.
d) Estado bronquial previo
El grado de obstrucción bronquial, tomando como base
los valores del VEF1, el FMEF (25%-75%), el CVF y el FPEF,
registrado con anterioridad al ejercicio, influye tanto
en la broncodilatación pos-ejercicio como en la broncoconstricción
subsiguiente.
Factores concurrentes exógenos
a) Alergenos ambientales
Numerosas evidencias recogidas por diversos autores, revelan
claramente que el medio ambiente en el cual se realiza el
ejercicio, puede colaborar significativamente en la facilitación
y en la inducción del broncoespasmo consecutivo al
mismo.
Evidentemente, la presencia en el aire de los factores específicos
(antígenos), denominados genéricamente neumoalergenos:
acaros, inhalantes, polenes, hongos, etc. tendrán
un papel fundamental en el BEIE tan sólo en los individuos
atópicos, sensibilizados a esos antígenos
(pruebas cutáneas e Ige especificas circulantes positivas
para los mismos, detectados por rast o elisa).
b) Polutantes inespecíficos
Estos factores coadyuvantes o concurrentes, colaboran en
la inducción del BEIE, pero a diferencia de los alergenos,
actúan inespecíficamente, por acción
irritativa o por la alteración de la mucosa bronquial.
Entre ellos se hallan diversos contaminantes atmosféricos:
humos, vapores, olores, gases(SO2, NO2, cloro, ozono, etc.)Y
partículas orgánicas e inorgánicas,
a menudo de origen ocupacional.
Factores coadyuvantes endógenos
Son los que dependen de cada sujeto individualmente.
a) Edad
Este es un tema controvertido. Algunos autores opinan que
es mas frecuente en niños infantes y adolescentes
que en adultos; otros, en cambio, no hallan diferencias
en las distintas edades. Es bastante posible que más
estudios estadísticos específicamente orientados
y evaluando poblaciones significativas, permitan obtener
datos suficientes para aclarar esta cuestión.
b) Adiciones e intoxicaciones
Tanto el tabaquismo como el consumo de alcohol o narcodrogas
constituyen importantes causas que facilitan la eclosión
del BEIE.
c) Medicaciones previas
El empleo de medicaciones broncodilatadoras y antiinflamatorias
(corticoides orales, sistémicos, aerosoles presurizados,
cromoglicato, teofilina, etc.) coadyuvan en la obtención
de una mejoría, disminuyendo el grado de reactividad
bronquial y el mejoramiento de la permeabilidad aérea
de las vías respiratorias, colaborando en la ausencia
de respuesta broncoespástica al ejercicio.
Entrenamiento y deporte
El grado previo de entrenamiento y los períodos que
median entre una y otra práctica de ejercicios o
actividades deportivas actúan, al igual que las medicaciones
previas disminuyendo la sensibilidad bronquial a la actividad
física. Por el contrario, en los deportistas asmáticos,
el stress precompetitivo constituye una causa predisponente
a la aparición de broncoobstrucción por la
práctica de competencias deportivas.
Asma inducido por ejercicio
Factores causales:
Factores predisponentes
Hiperreactividad bronquial
Alergia bronquial(hipersensibilidad ig e dep)
Infección rino-sinuso-bronquial(viral,bacteriana,etc)
Estado bronquial (grado de obstrucción = <VEF,FMF,FPE)
Factores concurrentes exógenos
Alergenos ambientales (acaros,polvo,polenes,hongos)
Polutantes-partículas orgánicas e inorgánicas
Irritantes inespecíficos( olores, humos, gases: NO2,
SO2, ozono, etc.
Factores coadyuvantes endógenos
Edad
Tabaquismo, alcoholismo, drogadicción
Medicaciones previas
Stress precompetitivo
Grado de entrenamiento previo
Períodos entre ejercicios: test previos
Factores desencadenantes
La actividad física, el ejercicio y el esfuerzo intenso
constituyen los factores precipitantes por antonomasia, a
través de la perdida de agua y calor de las vías
aéreas
Factores desencadenantes
Los factores desencadenantes o precipitantes son: el esfuerzo,
el ejercicio o la actividad física.
En la actualidad la mayoría de los investigadores en
el tema coinciden en admitir que este fenómeno es iniciado
a partir de la evaporación de una cantidad excesiva
de agua por de las vías aéreas. Concomitantemente,
se presenta una reducción térmica intrabronquial,
la que adquiere su mayor relevancia a nivel de la superficie
mucosa. Este fenómeno tiene por objeto acondicionar
grandes volúmenes de aire como los que se ventilan
durante el ejercicio, para llevarlos al estado de aire alveolar
en un tiempo relativamente corto. Cuando la actividad física
se realiza en ambientes con temperaturas bajas y escaso grado
de humedad, se facilita la perdida de agua y calor de la vía
aérea, induciendo una mayor y más rápida
aparición del AIE..
La perdida parcial del líquido a partir del vapor de
agua contenido en la masa de aire broncopulmonar, conduce,
a un incremento en la osmolaridad del líquido intrabronquial,
especialmente del pericilial, por aumento de la concentración
relativa de sus electrolitos.
El descenso de la temperatura, y muy especialmente la hiperosmolaridad
del liquido que tapiza la mucosa bronquial, son factores físicos
estimulantes de la liberación de mediadores químicos
almacenados en las células cebadas (mastocitos, basófilos)
localizados en la submucosa o intraluminalmente sobre la misma
superficie mucosa. Varios de estos mediadores poseen la propiedad
de inducir la contracción del músculo liso bronquial,
y aunque no existen pruebas definitivas, hay evidencias experimentales
de que las vías aferentes vagales podrían también
ser afectadas indirectamente por esos mismos m.q..
De hecho los cambios de osmolaridad y temperatura podrían
afectar a esos aferentes vagales en forma directa.
La cantidad de agua perdida por la vía aérea
es mucho mayor cuando el aire inspirado es mucho más
seco y frío que en condiciones normales. Cuando el
ejercicio es muy intenso, el volumen de aire a ser acondicionado
aumenta mucho facilitando la aparición del AIE..
Este acondicionamiento indica un esfuerzo por parte del organismo
para humidificar y calentar el aire intrabronquial y mantenerlo
en las condiciones mas adecuadas posibles.
Así, a volúmenes bajos, el acondicionamiento
esta a cargo, en su mayor parte, de las fosas nasales. A mayores
volúmenes como los que se ventilan durante el ejercicio,
el aporte de calor y agua se obtienen a partir de los bronquios
de mayor calibre. Al principio, y a medida que la necesidad
de acondicionar mayores volúmenes va creciendo, entran
en juego bronquios de cada vez menor calibre. Las perdidas
de agua y calor son fenómenos paralelos, y aún
no se sabe con exactitud si actúa enérgicamente
en forma conjunta, o si alguno de ellos prevalece sobre el
otro. Lo que se sabe a ciencia cierta, y a partir de numerosas
observaciones, es que estos dos factores, evaporación
y enfriamiento, disminuyen respirando aire templado y/o saturado
de vapor de agua, pudiendo llegar a inhibir el AIE.
Asma y entrenamiento
El entrenamiento es un componente clave
de los programas de rehabilitación para personas
con asma que quieran practicar actividades físico-deportivas.
Entre los beneficios conocidos que dicho entrenamiento tiene
para los participantes con enfermedades pulmonares se incluyen
(según J Cardiopulm Rehab 1990 y Eur Respir J, 1992):
· Aumento de la capacidad
funcional y/o la resistencia.
· Aumento del status funcional.
· Disminución de la gravedad de la disnea.
· Mejora de la calidad de vida.
Se pueden esperar de los pacientes
estas mejoras con independencia de la gravedad de la disfunción
pulmonar previa. Aunque es verdad que la prescripción
del ejercicio debe individualizarse tanto en caso de las
personas sanas como en el de los pacientes con enfermedad
coronaria, este concepto es incluso más importante
en el caso de los pacientes con enfermedades pulmonares.
En la actualidad nada parece indicar que los principios
del entrenamiento deban ser distintos para los pacientes
con enfermedades pulmonares, como asma, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad pulmonar
intersticial.
Tomando las medidas que requiere el broncoespasmo inducido
por ejercicio, no hay duda que las personas con asma pueden
y deben realizar actividad física. Desde el deporte recreacional
hasta el deporte de elite, todo es posible si se controlan
los factores de riesgo. Basta con mirar el cartel ubicado
en la entrada del sitio donde practican quienes forman parte
del "Programa de Actividades físico-deportivas para personas
con asma". Allí se lee claramente: Centro Nacional de Alto
Rendimiento Deportivo.
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